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看好大家的看病钱(民生调查·一线新探索)

2018-08-31

  核心阅读

  为加大医保基金运行监管力度,安徽出台办法,看紧“收支用管”,堵住“跑冒滴漏”。加强事前预防,对用人单位、医疗机构、协议药店等出台禁止性规定,管住可能存在的各类骗保行为;加大事后处罚,提高参保人员、医院医生等主体的违法违规成本;建设全省统一的基本医疗保险监控系统,利用信息化、智能化手段,强化基金运行的监督力度。

  

  近日,安徽出台基本医疗保险监督管理暂行办法,对基金的征收、合规使用和管理作出全面规范,有针对性地对防范“套保”“骗保”等行为作出了制度设计,加强医保基金“收支用管”全口径监管。

  那么,骗取医保基金的套路有哪些?办法做了哪些创新?如何从制度上堵住基金运行的“跑冒滴漏”?记者对相关部门进行了采访。

  骗保套路多

  监管有疏漏

  基金运行不规范,主要表现在“收支用管”各个环节。

  收的环节,有的用人单位在做账上耍手段。“用人单位堂而皇之拒不为职工参保的少了,但不缴少缴的手段更隐蔽、更‘高明’。”安徽省人社厅医疗保险处处长孙立群说,比如城镇职工医保参保缴费以工资总额为基数,有的用人单位就会瞒报、少报职工工资总额,或少报参保人员信息,对一些短期性、临时性用工不予参保。类似情况,个人一般发现不了,或根本不会注意。

  支出、使用方面,某些小医院歪主意多。“相比大医院,小医院平时就医量少,一旦有机会套取医保基金,有的就会耍些手段,比如明知病人是冒名住院,却睁一只眼闭一只眼,个别的还配合作假。”孙立群介绍某地曾发生的一起案例,病人名义上是到医院住院,但实际上早出晚归,挂床住院,医院早晚派车接送,每天还给病人100元补助。

  “类似的,冒名住院、挂床住院、低标准住院、小病开大处方等,都是过去出现过的现象。”孙立群说。

  大医院不堪重负。“去年医院年出院病人数达到19万多,前来就医的人更多,工作量大,就难免存在疏忽。”中国科学技术大学附属第一医院医保处主任罗玉莲说。

  比如住院审查,有的病人拿兄弟姐妹的医保卡办住院,双胞胎长相极像,医院审查就比较困难;再比如个别限制性用药,只对某一种或几种疾病用药时才纳入医保报销范围,由于就医量大,有的医生可能会开错处方,病人不属于要求的几种疾病范围,却按医保报销范围给病人开具了处方,或病人本属于要求的几种疾病范围,医生却误以为不在范围,按自费药品给病人开具了处方。

  “不论是哪种情况,要么造成医保基金浪费,要么加重了病人负担。”罗玉莲说。

  药店经营不规范。安徽天星医药集团工作人员乔伟说:“一些药房在经营医药的同时经营洗发水、营养品等,为了营收,有病人用医保卡刷日用品消费,他们也来者不拒。”

  最主要是监管乏力。孙立群坦言,过去主要是事后监管,靠人工巡查发现,手段单一,不少骗保行为隐蔽性强,靠事后的检查,很多问题都无法发现。

  事前预防补上短板

  事后处罚提高成本

  为加大医保基金运行监管,此次办法的出台对基金“收支用管”方面可能存在的各类骗保行为做出了详细规定,对用人单位、协议医疗机构、协议药店等的禁止性规定多达35条,而且加大了处罚监管力度。

  先是把参保人员骗保纳入处罚范围。“以前参保人员采用冒名住院等方式骗保,发现后也就是责令改正,退回骗取的基金。”孙立群说,现在办法做出了处骗取金额2倍以上5倍以下罚款的规定,这就加大了参保人员的违法成本。

  其二是加大对协议医疗机构、药店的处罚。“发现骗保,过去只是对他们罚款。现在要求限期改正,逾期不改的,按协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系,直至解除服务协议。”孙立群说,“我们切断和他们的医保结算关系,病人再到协议医疗机构、药店就诊、看病,就只能走自费,往后去看病、拿药的人自然就少了,这等于切断了他们经营的活路。”

  同时还处罚医生。罗玉莲介绍,过去发现有医生配合骗保的,也就是批评教育,现在依照办法规定,“直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格”。

  办法的出台,也倒逼医院采取措施加强管理。罗玉莲介绍,安徽省立医院专门梳理了可能存在的监管短板,比如对限制性用药的处方开具,医院强化信息管理,药物适用哪些病症时可以医保报销,医生开具处方时电脑系统实时显示,杜绝了可能的操作失误。

  同时,医院成立了由科主任、护士长、病区主任等3—4人组成的医保管理小组,负责审查限制性用药、服务收费是否规范等,以往医保管理工作多由科主任兼管,科主任主要精力放在医疗,这一块可能就疏于管理,现在多人共担,细化分工,责任到人,把牢审查关。

  此外,办法要求建立医疗保险药品、医疗服务项目、疾病、医务人员信息等数据库,建设全省统一的基本医疗保险监控系统,利用信息化、智能化手段,强化医保基金运行的事前监督。

  “我们所有的销售数据都会实时上传,接受全流程监控。”乔伟介绍,集团下的连锁药店,每家药店药品、日用品等的进货量、销售量、销售存量都会同步上传,监管部门可以实时查询。

  乔伟认为这样堵住了管理漏洞,比如一种药进货100盒,卖50盒,应该还剩50盒,如有病人实际上拿医保卡刷日用品,把账目记到该药品头上,最后可能就会出现该药进货100盒,却销售120盒的情况,很容易就露了馅。

  孙立群介绍,医保行政部门还会建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公示制度,及时向社会公布违法失信行为及相关处理结果,同时通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式,鼓励支持社会各方参与基本医疗保险监督,“多手段并用加强监管,这就解决了过去事后监管方式单一、监管乏力等问题。”

  统一执行标准

  强化源头治理

  “过去是政出多门,多头管理,城镇职工基本医保、城乡居民基本医保,不同部门、不同地市各有文件规定。”安医二附院医保办主任李源认为,这一次办法出台,最大的好处是省政府以部门规章的形式统一了政策规定。

  除了基金监管方面,李源认为其他方面的医保管理规定也需要进一步统一、完善执行标准。李源举例,比如一个好的人工耳蜗,价格可能要二三十万元,有的地方政策规定属于助听器,医保最多只能报销5000元,有的地方规定属于医疗器械,可以按照进口、国产分别按比例报销70%、50%。

  “医保基金监管首先需要有统一的政策执行标准,否则就可能出现不同地方‘同命不同价’的情况。”李源说。

  对此,孙立群表示,这次医保监管办法的出台只是开始,安徽省下一步会制定全省统一的药品目录、服务项目目录、耗材目录,推进全省医保政策体系的标准化建设。

  同时,孙立群建议医保基金监管还应更多地强化源头治理。“比如一家协议药店,药品经营许可证上限定只能卖药品,但是工商营业执照登记范围比较大,日用百货都可以卖,实际上这就给了部分人‘用医保卡刷生活用品’等套取基金的空间。”孙立群说,无论事前、事中的信息化监控多么完善,都没有从源头上杜绝药店销售生活用品等更管用。

  孙立群认为,工商部门登记许可的面比较广,但对于定点药店的管理要更严格。同时她表示,下一步医保经办机构在与药店签订医保协议的时候,会考虑进一步完善协议内容,把诸如协议药店禁止销售其他日常生活用品等写入条款,加大源头治理的力度。


  《 人民日报 》( 2018年08月31日 13 版)

(责编:袁勃)

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